1 |
偏頭痛(脈を打つような頭痛)をよく起こしますか?または、そのための予防薬を飲むことがありますか? |
はい・いいえ |
2 |
神経の障害(半身が動かなくなった、半身がしびれた、言葉がしゃべりにくくなったり、突然目の前が真っ暗になったなど)を起こしたことがありますか? |
はい・いいえ |
3 |
最近5年間に、頭をぶつけて意識を失ったことがありますか? |
はい・いいえ |
4 |
てんかん発作やけいれんを起こしたことがありますか?または、それらの発作の予防薬を飲んだことがありますか? |
はい・いいえ |
5 |
乗り物酔い(船酔い、波酔い、車酔いなど)をしやすいですか? |
はい・いいえ |
6 |
中程度の運動(たとえば12分以内に1.6Kmを走る)ができませんか? |
はい・いいえ |
7 |
高血圧といわれたことがありますか?または、血圧を下げる薬を飲んでいますか? |
はい・いいえ |
8 |
狭心症や心筋梗塞を起こしたことがありますか?または、心臓や血管の手術を受けたことがありますか? |
はい・いいえ |
9 |
不整脈、胸痛、労作時の息切れなど、発作的に起こる症状や病気がありますか? |
はい・いいえ |
10 |
その他、心臓の病気が何かありますか? |
はい・いいえ |
11 |
気管支喘息といわれたことがありますか?または、息が「ゼーゼー」、「ヒューヒュー」いうことがありますか? |
はい・いいえ |
12 |
気胸(肺が破ける病気)を起こしたことがありますか? |
はい・いいえ |
13 |
その他、肺の病気をしたことがありますか? 咳や痰が出やすいですか? |
はい・いいえ |
14 |
胸の病気(肺の病気以外)や胸の手術を受けたことがありますか? |
はい・いいえ |
15 |
脱水、または下痢、嘔吐、吐き気をよく起こしますか? |
はい・いいえ |
16 |
胃や腸に潰瘍ができたことがありますか?または、潰瘍の手術を受けたことがありますか? |
はい・いいえ |
17 |
腸の手術(人工肛門造設なども含む)をしたことがありますか? |
はい・いいえ |
18 |
首、背中、腰、または四肢に痛みがありますか? |
はい・いいえ |
19 |
首、背中、腰、または四肢に異常があって、治療を受けたことがありますか? |
はい・いいえ |
20 |
骨折、捻挫、脱臼の経験があり、現在もその後遺症(痛み・関節の不安定感など)が残っていますか? |
はい・いいえ |
21 |
血液の病気(貧血、出血しやすい、血液が固まりやすいなど)や、血管の病気(血管が詰まる、または血流が悪くなる病気)がありますか?または、それらについて手術を受けたことがありますか? |
はい・いいえ |
22 |
内分泌の病気(糖尿病または血糖値が高い、甲状腺の病気など)を指摘されたことがありますか? |
はい・いいえ |
23 |
精神病、不安障害(パニック発作、閉所恐怖症、広場恐怖症、神経症などを含む)、行動の障害(情緒的に不安定、注意がそれやすい、集団行動ができないなど)といわれたことがありますか? |
はい・いいえ |
24 |
アレルギー性鼻炎(花粉症を含む)の症状を起こしたことがありますか? |
はい・いいえ |
25 |
副鼻腔炎(蓄膿症も含む)、気管支炎(急性、慢性、アレルギー性)、または風邪をひきやすいなどがありますか? |
はい・いいえ |
26 |
副鼻腔の手術を受けたことがありますか? |
はい・いいえ |
27 |
耳の病気(外耳炎、中耳炎、乳様突起炎、内耳の病気など)、聴覚の異常 (難聴、耳鳴りなど)、平衡感覚の異常(めまいなど)を経験したことがありますか? または、耳の手術をしたことがありますか? |
はい・いいえ |
28 |
その他、何か耳に関する異常(たとえば気圧の変化による耳の痛みなど)を経験したことがありますか? |
はい・いいえ |
29 |
ヘルニア(椎間板ヘルニア、ソケイヘルニア、食道裂孔ヘルニア、その他)がありますか? または、何らかの手術を受けたことがありますか? |
はい・いいえ |
30 |
潜水障害(耳、副鼻腔、肺の気圧変化による外傷、および減圧症や動脈ガス塞栓症など)、または潜水事故を起こしたことがありますか? |
はい・いいえ |
31 |
最近5年間に、薬を長期間服用したことがありますか?または、薬物依存、アルコール依存、麻薬の使用などがありますか? |
はい・いいえ |